县人民法院、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康局，县医疗保障服务中心：

现将《2024年中宁县医保基金违法违规问题专项整治工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

中宁县医疗保障局    中宁县人民法院

中宁县人民检察院     中宁县公安局 

  中宁县财政局    中宁县卫生健康局

                    2024年5月27日

（此件公开发布）

2024年中宁县医保基金违法违规问题专项整治工作实施方案

为贯彻落实《自治区医疗保障局  自治区高级人民法院  自治区人民检察院  公安厅  财政厅  卫生健康委员会关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（宁医保发〔2024〕32号）《中卫市医疗保障局 中卫市中级人民法院 中卫市人民检察院 公安局 财政局 卫生健康委关于印发<2024年中卫市医保基金违法违规问题专项整治工作方案>的通知》（卫医保发〔2024〕18号）精神要求，持续强化医保基金监管，不断完善基金监管长效机制，切实维护基金安全，结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，坚持问题导向、信息赋能、协调联动，以“钉钉子”的精神狠抓落实，以“零容忍”的决心攻坚克难，以“出重拳”的态度严查严管，深入开展医保领域各类违法违规问题专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

二、整治重点

(一)聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。针对检查、检验、康复理疗、医药产品进销存等重点领域，结合国家和自治区医保局下发的专项检查工作指南，开展全面整治。

(二)聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。特别是病情相似、费用一致等医保结算数据明显异常的机构要重点关注。

(三)聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域的违法违规问题，全面开展自查自纠，落实已查实的问题是否全面整改，持续推进整改。

(四)聚焦定点民营医疗机构多发、频发的违规行为特点，通过核查分析民营医疗机构医药产品进销存数据、医保费用结算数据、相关会议记录等资料，全面排查串换医药产品、诊疗项目，虚构医药产品、诊疗项目等欺诈骗保问题。

(五)聚焦门诊统筹基金使用(含职工医保门诊共济保障、居民医保普通门诊统筹)容易发生的违法违规行为开展专项检查，特别是门诊统筹政策实施以来的违法违规行为。

(六)聚焦本地接收的跨省直接结算相关违法违规使用医保基金的行为，防范异地就医欺诈风险。

(七)聚焦涉及医保基金使用的腐败问题,结合全县集中整治群众身边不正之风和腐败问题工作要求，持续深入的开展排查，从根源上治理不合理使用和欺诈骗取医保基金的违法违规行为。

三、工作安排

(一)启动部署阶段（2024年5月10日前完成）。结合工作实际，制定工作方案，成立中宁县医保基金违法违规问题专项整治工作联合专班，同时结合我县实际，健全工作机制，并严格按照工作要求和任务目标，细化治理举措，明确专项整治的时间表和路线图，为全面开展医保基金违法违规问题专项整治工作做好前期准备。

(二)自查自纠阶段（2024年5月底完成）。督促定点医药机构要聚焦《医疗保障基金监督使用管理条例》实施以来的医药服务行为及医疗服务费用，结合历年国家和自治区飞行检查、市、县医保局专项检查、现场检查、日常监管全覆盖中发现的易发、高发、频发的重点行为，今年我县要将骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域作为检查重点，对标对表国家、区、市、县医保局下发的问题清单，深入开展排查，做好自查自纠、立行立改，并按照法律法规和协议约定规定时限内将自查自纠发现违规使用的医保基金主动退回。

(三)集中整治阶段（2024年9月底完成）。聚焦专项整治的重点领域和重点内容，采取飞行检查、抽查复查、交叉检查、日常核查等方式，依法依规依纪开展常态化联合整治工作,对自查自纠整改不到位或屡改屡犯的,要依法依规从严处置,力争专项整治工作取得实效。

(四)总结上报阶段（2024年11月底完成）。及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，对专项整治发现的问题进行彻底整改，对整治中好的经验、做法及时总结。并按照中卫市医保局填报要求全面总结汇报专项整治行动情况，于11月2日前将全县专项整治工作总结以书面报告的形式报上级部门。

四、工作要求

（一）强化组织领导。县医保局会同相关部门成立专项整治行动联合工作专班，主要负责同志亲自抓、分管负责同志直接负责，统筹指导推进中宁县2024年医保基金违法违规问题专项整治工作。把打击欺诈骗保专项整治工作摆在更加突出的位置，明确专项整治重点，细化责任工作，统筹抓好专项整治各项措施的落实。对欺诈骗保等犯罪行为，坚持较真碰硬，以零容忍态度严厉打击，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。

（二）强化部门联动。医保、检察院、法院、公安、财政、卫生健康部门要充分认识此次专项整治工作的重要性,要加强部门间协调配合和沟通协作，推进信息及时共享，发挥监管合力。要充分发挥各部门优势，健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实际疑难问题,发布典型案例,强化以案释法。加强与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办与挂牌督办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接，联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。加强与卫健部门的监管联动，落实联合检查、定期会商、结果通报等机制，对涉及的医疗规范等问题，及时移送卫生健康部门，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。相关部门要把专项整治工作与群众身边不正之风和腐败问题集中整治和医药领域腐败问题专项治理有机结合，一体谋划、一体部署、一体推进，全面推进打击欺诈骗保、纠正医疗领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）压实各方责任。县医保局通过建立“问题倒查、抽查复查”等机制，层层压实监管责任，紧盯问题线索，一查到底。要遵守安全、保密、廉洁等各项规定，依法依规忠实履职。要建立内部通报机制，针对不同类型、不同层级定点医药机构开展分类通报，强化警示教育和震慑作用。要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，防止误导。要建立重大事项上报机制，对查处的重大案件，及时上报上级医保部门。

(四)强化舆论引导。加强政策宣传，提高广大群众对基金监管的认识，提高定点医药机构工作人员对医保政策的全面理解，督促引导定点医疗机构规范医疗服务行为，畅通投诉举报渠道，加大举报奖励政策宣传，激发群众监督正能量。加强典型案例通报，针对不同类型、不同层级定点医药机构开展分类通报发布典型案例，强化以案释法，强化警示教育和震慑作用。

附件1：2024年中宁县医保基金违法违规问题专项整治工作联合专班.pdf