关于印发《中宁县做实做细基层高血压

防治管理工作实施方案》的通知

各医疗卫生单位：

从2017年起，国家卫生计生委将基层高血压防治管理工作列为落实国家基本公共卫生服务项目考核重点指标。根据自治区卫生计生委办公室关于印发《宁夏做实做细基层高血压防治管理工作实施方案》(宁卫计办发〔2018〕191号）要求，为切实做好此项工作，现将《中宁县做实做细基层高血压防治管理工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织落实。

     2018年5月10日

（此件公开发布）

中宁县做实做细基层高血压

防治管理工作实施方案

为贯彻落实党的十九大精神和全国卫生与健康大会精神，做实国家基本公共卫生服务项目，推进家庭医生签约服务，提高基层高血压防治管理水平，根据自治区卫生计生委办公室关于印发《宁夏做实做细基层高血压防治管理工作实施方案》(宁卫计办发〔2018〕191号）要求，结合我县基层工作实际，特制定本方案。

一、工作目标

落实以“疾病治疗为中心”向“健康管理为中心”转变为导向，在实施基本公共卫生服务项目的基础上，结合家庭医生签约服务，以基层高血压防治管理为突破口，以基层信息化为支撑，着力体现“防要实、治要细”。通过实施“八统一”，即统一管理指南、统一人员培训、统一签约服务、统一服务手册、统一健康宣教、统一信息支撑、统一监测评估、统一绩效考核，提高基层医疗卫生机构高血压防治能力，促进预防与治疗有机结合，规范合理使用药物，最大限度地将患者血压维持在正常水平，控制高血压病情发展，减少并发症，改善生活质量，减轻家庭与社会负担，切实增强群众的获得感。

按年度预期达到以下目标:

——2018年全县管理高血压患者2.8万人，以乡镇（社区）为单位，年度下达的高血压患者健康管理任务完成率达到100%，高血压患者签约服务率达到65%以上，规范管理率达到75%，管理人群血压控制率达到60%。

——2019年全县管理高血压患者3万人，以乡镇（社区）为单位，年度下达的高血压患者健康管理任务完成率达到100%，高血压患者签约服务率达到68%以上，规范管理率达到78%，管理人群血压控制率达到65%。

——2020年全县管理高血压患者3.2万人，以乡镇（社区）为单位，年度下达的高血压患者健康管理任务完成率达到100%，高血压患者签约服务率达到70%以上，规范管理率达到80%，管理人群血压控制率达到70%。

二、主要任务

(一)统一管理指南。

为进一步规范基层高血压管理，国家卫生计生委委托国家心血管病中心，基于国家基本公共卫生服务项目，结合基层医疗卫生工作实际，制定了《国家基层高血压防治管理指南) (以下简称(指南)》，这是基层医疗卫生机构开展高血压防治管理工作的统一技术规范。各医疗卫生机构要严格按照《指南》要求，规范开展居民高血压患者防治和管理。

(二)统一人员培训。

规范基层高血压防治管理能力，关键在做好人员的培训。培训对象为所有参与基层高血压管理的医师，包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构目前从事或今后可能从事高血压诊断、治疗和管理的医生、公共卫生医生以及村卫生室乡村医生。一是各基层医疗卫生机构统一下载（已发各单位邮箱）国家基层高血压防治管理指南，卫计局将统一印制并下发，做到培训对象人手一册。二是2018年5月底前，卫计局将组织举办一期基层高血压管理骨干培训班，做到每个基层医疗卫生机构有1名高血压管理骨干，并由其负责本机构所有培训对象的培训和指导。三是各医疗卫生机构要按照卫计局函发的《关于组织参加〈国家基层高血压防治管理指南〉在线培训的通知》要求，组织辖区基层医疗卫生机构所有培训对象参加并通过国家统一的《指南》在线培训考核，6月30日前，所有培训对象通过学习和测试，获得培圳证书。四是疾病预防控制中心联络员负责做好全县在线培训工作，并及时督促各乡镇卫生院、社区卫生服务机构参与高血压管理的医生、公共卫生医生、乡村医生个人账号全部注册完毕。五是在线培训工作情况纳入中宁县和自治区2018年度基本公共卫生展务项目考核内容，培训对象注册率、参学率、培训合格率将作为重点考核指标。

(三)统一签约服务。

各基层医疗卫生机构依托现有家庭医生服务团队，对已确诊为高血压的患者严格按照《指南》要求实施签约服务管理，提供相关服务，具体做法:

1.组建团队。借助、利用已建服务团队，将已确诊并签约的高血压患者纳入团队服务中，按基本公共卫生服务新版规范和《指南》要求管理患者。团队中可纳入二级医院指导医师，对患者用药情况、病情评估、紧急情况等进行处理。

2.签订协议。家庭医生服务团队与高血压患者按照“应签则签、双方自愿”的原则，签订家庭医生签约服务协议书。

3.服务流程。家庭医生服务团队严格按照《国家基层高血压防治管理指南》中基层高血压管理流程，为签约高血压患者提供管理与服务，具体见附件2。

4.保障服务。《国家基层高血压防治管理指南》明确了高血压患者药物治疗方案和基本设备配置。各乡镇卫生院要为村级高血压管理服务提供基本药物和基本设备，确保基层高血压诊治用药品种和基本设备配备齐全，保障服务团队工作需求。基本设备和具体治疗药物分别见附件3、附件4。

5.服务费用。开展高血压患者签约服务包中基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化服务费用，按照《自治区人民政府关于推进家庭医生签约服务的实施意见的通知》(宁政办发(2017] 75号)有关规定执行，家庭医生团队签约服务费参考《中宁县家庭医生签约服务工作绩效考核方案（试行）》（中宁卫计发〔2017〕216号）执行。

(四)统一服务手册。

服务手册是高血压服务团队履行签约内容和绩效考核的重要依据，也是增强患者获得感的主要体现。基层医疗卫生服务机构要为每个基层高血压管理团队所签约的每位高血压患者提供统一的签约服务手册。

(五)统一健康宣教。

各乡镇卫生院、社区卫生服务站按照卫生健康委员会制作的基层高血压防治管理宣教内容，制定印制宣传教育手册，针对广大群众发放，确保管理的高血压患者人手一册。同时，各医疗卫生机构要通过网络、微信、视频、手册、折页、板报等多种形式，广泛开展健康教育和宣传活动，提高居民健康素养水平。各基层医疗卫生机构成立1-2个高血压患者自我管理小组，加强对患者自我管理的教育和指导，强化持久地对患者的不良行为习惯进行干预，进一步提高患者对基层医师的依从性和自我不良行为习惯的改变率；加强自我参与的意识，营造健康生活习惯氛围，提高自我保健以及控制疾病的能力，提高生活质量。服务团队每次向高血压患者提供个性化健康宣传内容要在服务手册中记录。

(六)统一信息支撑。

各基层医疗卫生服务机构要将高血压患者列入重点人群，健全完善高血压患者居民电子健康档案，要将高血压患者就诊电子病历与居民电子健康档案互联互通。2018年自治区将统一启动“宁夏家庭医生签约服务平台”，全县各高血压服务团队要建立签约高血压患者微信群和信息联系平台，创造条件通过“互联网+”为签约高血压患者提供健康管理服务。

(七)统一评价监测。

从2018年起，国家将建立全国统一的基层高血压防治管理质量控制评价监测信息系统，县疾病预防控制中心要按照自治区有关工作要求，及时将高血压防治管理数据录入信息系统，确保信息真实准确，加强动态监测、建立全县质量控制和监期评价体系。同时，县基本公共卫生服务项目技术指导小组办公室要制订基层高血压防治管理质量考评方案，开展全县高血压防治管理质量控制和监测评价体系，定期通报全县监测情况。从2018年起，自治区级和县级基本公共卫生服务项目考核中高血压患者健康管理相关内容，将逐步由现场考核为主转为日常上报数据监测为主。

(八)统一绩效考核。

《2018年宁夏基本公共卫生服务项目实施方案》(宁卫计发〔2018〕41号)和县卫计局、财政局联合下发的《2018年中宁县基本公共卫生服务项目实施方案》（中宁卫计发〔2018〕44号）中已明确将高血压防治管理列为重点实施内容，将提高评估分值，列入重点考核。各基层医疗卫生服务机构要将高血压防治管理工作纳入年度落实基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的核心工作，严格按照《中宁县人民政府办公室关于印发中宁县扎实推进家庭医生签约服务工作实施方案的通知》(中宁政办发〔2017〕116号)精神，加大工作力度，按季度进行绩效考核，提高高血压防治管理在基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务中的考核分值，严格将家庭医生团队签约服务费补助与高血压防治管理质量指标绩效考核结果挂钩，充分体现多劳多得，调动工作积极性。在推荐区市级年度“优秀家庭医生团队”时，卫计局将优先推荐高血压患者签约率及服务质量高的团队。

三、工作要求

(一)加强组织管理。全县基层高血压防治管理工作统一纳入中宁县推进基本公共卫生服务项目工作领导小组组织实施，成立主管局长任组长，疾控中心主任任副组长，相关医疗机构、公共卫生机构等负责人为成员的领导小组，进一步明确职责分工，加强技术指导和监测评估及绩效考核。各基层医疗卫生机构要完善内部管理和考核机制，提高团队服务质量，按照《指南》要求，持续有效地开展高血压防治管理工作。

(二)培育宣传典型。各乡镇卫生院要认真学习县内外和先进地区在开展此项工作中的典型做法和经验，制定符合本辖区工作实际的工作措施，及时总结完善，并提炼出在高血压防治管理中的好做法和好经验，通过培育典型、树立典型、宣传典型、学习典型，进一步扩展覆盖面，甚至向全县推广，营造开展基层高血压防治管理工作比、学、赶、帮、超的氛围，提高基层高血压防控整体水平。

(三)强化统筹推进。开展基层高血压防治管理，是落实国家基本公共卫生服务项目的深化和提高，也包含着相应的临床诊疗服务。规范基层高血压防治管理工作，要与开展家庭医生签约服务、建立全科医生制度、完善分级诊疗制度等当前基层卫生重点工作相结合，发挥政策叠加效应，统筹推进基层卫生各项工作。

(四)加强工作督导。各医疗卫生机构要建立和完善工作考核和责任追究机制，强化激励问责，对工作不力、措施不实、成效不明显的，要追究有关人员责任。 同时，卫计局将加大督导考核力度，确保各基层高血压防治管理工作取得实效，切实增强群众感受度。

附件: 1.国家基层高血压防治管理指南

2.基层高血压管理流程图

3.基层高血压管理基本设备配置要求

4.基层高血压管理药物(参考)