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  • 中宁县应急管理局
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  • 2025年08月15日
宁夏天元瑞农业科技有限公司“4·16” 一般事故调查报告
时间:2025年08月15日 来源:中宁县应急管理局
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2025年4月16日10时许,宁夏天元瑞农业科技有限公司养殖场发生一起事故,造成1人死亡,直接经济损失145万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,中宁县人民政府于2025年4月23日成立由县安委办主任、应急管理局局长任组长,县纪委监委、县公安局、县农业农村局、白马乡人民政府、县应急管理局、县总工会工作人员及安全生产专家为组员的宁夏天元瑞农业科技有限公司“4·16”一般事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、技术论证、综合分析、查阅资料及询问有关当事人,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,对责任企业和相关责任人员提出了处罚建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故企业基本情况。

宁夏天元瑞农业科技有限公司成立于2020年06月18日,位于中宁县白马街丰和实业有限公司白马制箱厂1层01号,法定代表人为贾彦奎,注册资本为1000万人民币,统一社会信用代码为91640521MA76JB068B,经营范围:一般项目:农产品的生产、销售、加工、运输、储藏及其他相关服务等,许可项目:饲料生产等。

(二)事故装置基本情况。

事故装置为宁夏天元瑞农业科技有限公司养殖场轮胎式装载机,车辆型号为LW330FV,出厂日期为2020年9月28日,发动机编号6P20S045531,合格证编号022024382,生产单位为徐工集团工程机械股份有限公司。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过。

2025年4月16日10时许,宁夏天元瑞农业科技有限公司养殖场作业班长王某伟驾驶装载机将场内草料从草料堆往东侧草料粉碎机处进行运转。其间,负责操作TMR全日粮机的作业人员张某军离开工位到草料堆附近。王某伟在倒完铲斗草料后进行转弯倒车准备继续运草过程中,其所驾车辆尾部与张某军发生碰撞。

事发当时张某军所操作的TMR全日粮机位于草料堆西侧,草料粉碎机和TMR全日粮机相距50米以上,草料粉碎机西南处靠近草料粉碎机一侧有草料堆,王某伟作业区域在草料堆东侧。王某伟具备装载机驾驶资格,其驾驶资格证号为:1919JX03ZZD05455。

(二)事故应急处置。

事故发生后,10时10分许,王某伟分别拨打了110和120报警急救电话,并用对讲机报告事故情况。接到通知后,公司主要负责人敖某杰、副经理马某、养殖场主管贾某奎一行赶至现场处理事故。10时50分许,警车、救护车均已到达事故现场,张某军经医护人员现场抢救无效后宣布其死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

(一)事故伤亡情况。

事故造成1人死亡。死者:张某军,男,汉族,60岁,身份证号码:642124********2917,籍贯:宁夏中宁县。

(二)事故直接经济损失:145万元。

四、事故原因和性质

(一)直接原因。

1.张某军违反安全管理制度,离开企业设定的全日粮机岗位至草料堆放区域,王某伟违反岗位操作规程,倒车未按规定观察后方盲区,加之草料粉碎机运行产生大量粉尘导致视野模糊,在倒车中将张某军撞倒发生事故。

(二)间接原因。

1.安全管理工作不到位。一是宁夏天元瑞农业科技有限公司草料作业区现场管理混乱,无明显的作业区划分及相应的隔离防护措施,草料随意堆放,无草料粉尘防逸散措施;二是人员管理不到位,张某军自2020年调岗至宁夏天元瑞农业科技有限公司到事发时已工作四年多,宁夏天元瑞农业科技有限公司直至事故发生后才发现张某军为智力障碍残疾(经人力资源和社会保障部门认定,张建军为智力中度残疾)。

2.风险辨识不全面。宁夏天元瑞农业科技有限公司未辨识出人员擅自脱岗、现场视野模糊、车辆倒车等带来的风险;未全面落实风险管控措施,该公司制定的《风险分级管控清单》中记录“设置装载机回转半径警示标识,划定装载机作业区域”,现场均未落实。

3.安全教育培训不到位。宁夏天元瑞农业科技有限公司安全教育培训缺乏针对性,缺少岗位操作规程和安全管理制度的培训内容,未如实记录部分人员安全教育培训情况。

4.操作规程内容不完善。宁夏天元瑞农业科技有限公司《装载机安全操作规程》(签发的纸质版)缺少倒车及作业现场视野模糊时如何操作内容。

(三)事故性质。

经事故调查组调查认定,该事故是一起因违反安全管理制度导致的一般车辆伤害生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议

根据事故调查结果,依据相关法律法规的规定,对事故发生单位及相关责任人员处理建议如下:

(一)相关责任人的处罚建议。

1.张某军,男,汉族,身份证号码:642124********2917,宁夏天元瑞农业科技有限公司养殖场TMR全日粮机操作工,未按照企业《劳动纪律管理制度》第四条第(二)项的规定,当班期间擅自离开工位至草料堆放区域,对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,鉴于其在此次事故中死亡,建议免于追究其责任。

2.王某伟,男,汉族,身份证号码:640322********251X,宁夏天元瑞农业科技有限公司养殖场装载机司机兼班长,驾驶装载机转运草料过程中,未按照企业《装载机安全操作规程》第五条第一款的规定,未仔细排查草料转运作业半径(至少5米)内无关人员存在情况,对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,建议由县应急管理部门按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,对其处人民币8000元(捌仟元整)的罚款。

3.敖某杰,男,汉族,身份证号码:642221********3918,宁夏天元瑞农业科技有限公司主要负责人,落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位,未督促落实公司《风险分级管控清单》中记录的“设置装载机回转半径警示标识,划定装载机作业区域”要求,未组织实施本单位安全教育培训计划,未组织完善《装载机安全操作规程》缺少的“倒车及作业现场视野模糊时如何操作内容”,对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(三)项和第(五)项的规定,建议由县应急管理部门按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第(一)项的规定,对其处上一年年收入40%的罚款,罚款金额为59717元(伍万玖仟柒佰壹拾柒元整)。

4.贾某奎,男,汉族,身份证号码:640322********2512,宁夏天元瑞农业科技有限公司养殖部主管,现场安全管理不到位,未划分明显作业区域,未采取相应的隔离防护及粉尘防逸散措施,未辨识出人员擅自脱岗、现场视野模糊、车辆倒车等带来的风险隐患,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项和第(五)项的规定,建议由县应急管理部门按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)项的规定,对其处上一年年收入22%的罚款,罚款金额为15311元(壹万伍仟叁佰壹拾壹元整)。

(二)责任单位的处罚建议。

1.宁夏天元瑞农业科技有限公司在本次事故中,安全教育培训不到位,未如实记录部分人员安全教育和培训情况,对作业现场风险辨识和隐患排查不到位,未督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程,企业主体责任落实不到位,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定,建议由县应急管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,对该企业处54万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

针对此次事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步压实安全生产工作,有效防范类似事故再次发生,提出如下措施建议:

(一)强化安全本质建设,落实企业主体责任。宁夏天元瑞农业科技有限公司要深刻吸取事故教训,及时完善岗位操作规程,科学制定年度培训计划,并按计划组织开展安全教育培训工作,针对岗位操作规程和设备操作规程需重点培训。要加强人员管理,明确用工条件并严格执行,对无法满足岗位要求的人员及时调整工作岗位,要加强专职安全管理人员力量,及时更新安全管理组织架构并依法依规履行相关法定职责。

(二)扎实开展风险辨识,切实消除问题隐患。宁夏天元瑞农业科技有限公司要认真开展全员风险辨识和隐患排查治理工作,科学认真制定风险分级管控措施,对于制定的风险分级管控清单要进行公示和培训,且每年至少开展一次风险辨识工作。定期对设备设施进行点检和维护保养,及时消除设备设施存在的问题隐患,确保设备设施始终处于可用可控状态,持续加强作业现场管理,规范物料存放,杜绝“三违”现象发生。

(三)压实行业监管职责,发挥联合监管合力。县农业农村部门要持续传导行业监管压力,集中对所辖企业、养殖场进行安全检查,防范化解类似事故隐患,督促企业落实主体责任,日常监管中要注重检查企业风险分级管控和隐患排查治理体系、安全生产责任制、教育培训及操作规程等是否健全并落实,进一步指导企业提升其本质安全生产水平。白马乡人民政府要切实发挥属地监管职责,及时掌握辖区企业安全生产动向,对发现的安全隐患迅速督促整改。


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