2024年，我局深入贯彻落实习近平法治思想，严格履行法治政府建设主体责任，全面推动依法行政与医保业务深度融合，现就相关工作情况报告如下：

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深化理论学习，筑牢思想根基。一是强化理论武装。利用党组会、干部理论学习例会、个人自学等形式，以《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》等重要法律法规为重点，开展会前学法13次、党组理论学习中心组集中学法8次、全体干部职工集体学法20次、党组理论学习中心组专题学习习近平法治思想1次，同时运用警示教育片以及典型案例开展警示教育,切实做到学纪、知纪、明纪、守纪。二是抓实执法教育。组织持有行政执法证件人员13人（其中行政编制2人，事业编制9人，2024年新申领执法证件人员3人）通过“线上+线下”模式开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等法规学习20余次，同时邀请法律顾问进行行政执法规范化培训，累计学时超40小时。要求认真做好执法证件年审和执法人员培训考试工作，在开展检查、调查等执法活动时，主动亮明身份，出示行政执法证件，有效提高行政执法效能。

（二）严格基金监管，维护医保基金安全。一是加大基金监管力度。利依托医保信息平台核查疑点数据1642条，‌涉及全县21家定点医疗机构，追回违规医保基金6.28万元。‌运用医保知识库、规则库对定点医疗机构开展实时智能监控，形成“事前提醒、事中预警、事后审核”闭环管理，2024年各定点医疗机构自查问题101个，主动退回医保基金24.63万元。扎实开展专项检查2次、全覆盖检查1次，自治区飞行检查1次、国家飞行检查1次，实现定点医药机构检查覆盖率‌100%‌，共立案办结行政处罚案件9宗（4家公立医院、2家民营医院、3家零售药店），行政罚款95.94万元。二是健全制度体系。制定行政执法赋权事项清单，发布《中宁县医疗保障局关于公布行政执法事项清单（2024版）》《中宁县医疗保障局合法性审查目录清单》以及《中宁县定点医疗机构和定点零售药店开展全覆盖专项检查工作方案》，明确执法权限和职能，依法对定点医药机构开展监督检查。三是坚持监管服务优化。实施“减环节、减材料、减时限”改革，落实“六统一”服务标准（事项名称、编码、材料、时限等），实现医保报销“一窗办结”“最多跑一次”，持续推进“高效办成一件事”。

（三）开展普法宣传，担负社会责任。开展“民法典宣传月”、“12·4”国家宪法日“宪法宣传周”以及“基金监管宣传月活动”等活动,设立“医保咨询台”，通过案例分享、现场答疑等形式宣传医保基金监管法规和欺诈骗保举报奖励办法，增强群众法治意识，发放宪法与医保宣传手册1000余份，持续推动法治医保理念深入人心‌，调动全社会参与医保基金监管的积极性，共同筑牢医保基金安全防线，坚决守好人民群众“救命钱”。

（四）动态更新信息，规范操作流程。持续结合医保工作实际，强化医保信息公开。2024年度主动公开信息545条，其中政府网站发布信息16条（部门信息7条、部门文件1条、公示公告3条、财政收支情况2条、法治政府建设工作报告3条）。按照“双随机、一公开”工作计划，对定点医药机构开展行政检查，并及时通过局官网进行检查结果公示。通过局微信公众号，公开曝光10起违规案件，进一步加强警示作用，使广大定点医药机构和参保群众遵规守纪，自觉维护医保基金安全。

二、2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

严格按照《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》履职尽责，始终绷紧法治思维之弦，督促领导班子依法办事，牢牢把握依法履职底线原则，做到主要领导带头抓，分管领导亲自抓，科室负责人具体落实，明确分工职责，统筹协调部署，坚持与医疗保障工作同部署、同推进、同督促、同考核、同奖惩。带领全局有计划、有步骤地推进法治建设工作，着力引导全体干部职工牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，确保法治工作取得明显成效。将学法守法用法情况纳入个人年终述法报告。2024年研究部署法治政府建设相关工作2次，研究部署行政执法、争议化解等重点工作。带头讲解《社会保险经办条例》，有效提升医保经办工作的科学化、规范化水平。

三、2024年度法治政府建设存在的不足和原因

（一）执法队伍专业化有待加强。医保基金面临“分解住院”“虚假诊疗”等新型骗保手段威胁，医保基金监管难度日益加大，同时还涉及医疗行为、药品耗材、数据安全等多维度问题，需执法人员掌握法律、医疗、信息技术等复合能力。

（二）智能化监管手段应用不足。目前，自治区医保局已经针对易发、高发的医保违法违规问题开展大数据筛查分析，在宁夏回族自治区医疗保障信息平台上线“智能监控”模块，现行的“知识库、规则库”（简称“两库”）中有部分可直接用于统筹基金支出的智能审核和监控，但仍然不能完全满足当前需要，不能实现对就医参保人员的就医行为进行实时监控，很难对医疗机构、就医人群进行有效监督，导致就医监管难度较大。

四、2025年度推进法治政府建设的主要安排

针对当前工作中存在的重点、疑点、难点问题，2025年我局将从以下几方面开展工作：

（一）进一步打造能力过硬队伍。主动邀请区市局专家对《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规系统化开展培训，提升执法人员执法能力。按照要求，结合工作实际，研究制定规范性执法文书，认真落实执法记录制度。同时需要注重本地专家队伍建设与医保部门内部人员培养，加强内部学习交流与经验总结吸收，为全面推开DRG/DIP付费下的医保基金监管工作做好人员储备，打造一支过硬的队伍。

（二）进一步加大监管执法效能。组织执法人员学习智能审核系统操作、大数据分析工具使用，发挥智能监控系统作用，加强定点医药机构事前、事中监管，全力维护基金安全。持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。对定点医药机构实地稽核检查2次以上，实现定点医药机构现场检查全覆盖，对发现的违规行为予以严肃处理，全力守护好广大参保人的“救命钱”。推进医保基金综合监管，建立卫健、市监、公安、纪检监察等多部门协同监管和联动处罚机制，推动形成医保基金安全多部门共同参与、齐抓共管的工作格局。

（三）进一步提升依法办案水平。严格执行行政执法“三项制度”，做好已办结行政处罚案件归档管理工作，做到“一案一卷”、资料详实、整理有序，进一步提高行政处罚案件办理质量和案卷制作水平，规范行政执法行为。强化案卷评查，邀请上级或其他部门法制机构定期对本单位行政执法案卷进行监督检查，及时沟通情况，解决发现问题，建立问题台账和整改措施，举一反三，促进整改落实，切实提高执法水平和办案质量。

中宁县医疗保障局

2025年3月24日

（此件公开发布）