关于印发《2021年度中宁县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》的通知

县疾病预防控制中心、各项目承担单位：

现将《2021年度中宁县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》印发给你们，请按照方案要求认真抓好落实，全面完成项目工作。

                                        中宁县卫生健康局

                                         2021年10月12日

（此件公开发布）

2021年度中宁县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案

为落实国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作，确保项目工作顺利实施，根据自治区疾控中心《关于开展2021年度心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作的通知》（宁疾控中心发﹝2021﹞218号）要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）完成中宁县心血管病高危人群的早期筛查与综合干预工作，建立心血管病流行趋势监测网络，掌握我县心血管病高危人群流行状况及变化趋势，为制定全县心血管病防控政策措施提供科学依据。

（二）研究心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术，建立并完善心血管病人群防治工作的综合防控体系，提高防治水平，有效降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低社会和家庭心血管病的总体负担。

二、项目范围和内容

（一）项目范围。

2021年度在石空镇、大战场镇、宁安镇、鸣沙镇、余丁乡、舟塔乡、长山头农场、恩和镇共8个乡（镇）开展项目工作。其中石空镇、大战场镇、宁安镇、鸣沙镇、余丁乡、舟塔乡、长山头农场为既往项目点，恩和镇为2021年度新增项目点。

（二）工作任务。

1.初筛调查：恩和镇项目点初筛任务数为1000人。

2.高危对象调查和干预：初筛项目点任务数250人。

3.高危对象短期随访管理：初筛项目点任务数250人。

4.高危对象长期随访管理：既往7个项目点的长期随访管理任务数按照国家心血管病中心反馈的随访名单开展分类随访，具体分配情况见附件4。

（三）工作内容。

1.初筛调查。

（1）初筛对象确定：

①年龄在35-75岁之间的居民（1946年1月1日至1986年12月31日之间出生），根据人群年龄结构进行选择。

②筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前12个月内在项目点居住6个月以上的居民。

③自愿参加并签署知情同意书。

（2）初筛主要内容：对象判别、知情同意、信息登记，血压、身高、体重、腰围测量，空腹指尖血快速血糖和血脂检测以及初步询问心血管健康状况。

（3）组织实施：以乡（镇）为单位进行。疾控中心负责项目工作的筹备；恩和镇卫生院组织村医按照1:3比例登记建立辖区内的初筛对象花名册，并组织初筛对象在乡镇卫生院集中开展筛查工作；疾控中心工作人员负责每天对当天 完成的工作任务进行系统质控，定期对现场筛查工作进行督导，并将质控和督导结果反馈至各乡镇。

2.高危对象筛查。

（1）高危对象确定：以下三类标准符合其中一类即可判断为高危对象:

①疾病史(符合以下四条中的一条即可)

心肌梗死病史;

接受经皮冠状动脉介入治疗；

接受冠状动脉搭桥手术；

脑卒中(缺血型脑卒中或出血型脑卒中)病史;

②血压、血脂(符合以下三条中的一条即可)

收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg；

低密度脂蛋白胆固醇≥160mg/dL（4.14mmo1/L）；

高密度脂蛋白胆固醇<30 mg/dL(0.78mmo1/L)；

③心血管病危险因素

根据2008年世界卫生组织发布的《心血管风险评估和管理指南》中的风险评估预测图对全部筛查对象进行心血管病风险评估。如果筛查对象十年心血管病患病风险≥20%，则判定为高危对象。评估基于以下指标:年龄；性别；收缩压(测量两次，取其平均值，单位:mmHg )；目前是否吸烟(所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者)；有无糖尿病(既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者)；血总胆固醇（单位:mmol/L ）。

初筛检查结果录入和心血管病健康状况初步调查全部完成后，系统将自动根据上述高危对象标准判断筛查对象是否为心血管病高危对象。高危对象确定后，发放《体检报告》和《健康手册》，说明需要进行更详细的筛查项目，直接开展调查或预约调查时间。

（2）调查内容：对全部高危对象的心血管健康状况进行详细询问，包括吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等生活方式，疾病史、家族史、女性月经史以及生活质量评估等。

（3）检查项目：十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查。

（4）组织实施：中宁县任众康医院组织专家负责心脏超声和颈动脉超声检查。

3.高危对象干预。

各项目点医院组织心内科专家负责高危对象咨询和干预工作。在正式开始干预前，由工作人员负责对高危对象所持有的《高危检查项目检查表》进行核查，以确认是否所有体检项目和心血管健康状况详细调查均已完成，全部检查项目完成后，引导高危对象接受心内科专家的指导干预，并在干预完成后进行数据采集平台信息录入。

干预措施：结合高危对象个体危险因素暴露情况以及疾病情况，对高危对象进行有针对性的个性化综合干预，实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。

4.高危对象随访管理。

（1）短期随访管理。高危对象调查及干预完成后3个月，对全部高危对象进行一次短期随访。由恩和镇卫生院开展对高危对象的随访服务，并指定一名临床专家负责对高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施，持续实施规范化干预管理。

①体格检查和实验室检查：血压、体重测量，指尖血快速血糖和血脂检测、临床结局事件收集（收集过去3个月内住院或死亡病例的病案首页、死亡证明等临床结局事件信息文件）。

②心血管健康状况评估：高危对象存活状态、随访期间患病及住院情况、用药情况、行为生活方式改变情况等。同时，再次向高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施，持续实施规范化干预管理。

（2）长期随访管理。全部高危对象将纳入项目的长期随访管理，每年对全部高危对象进行随访，为保证超声检查结果具有可比性，超声检查项目应在同一家项目承担单位完成。长期随访旨在了解高危对象的发病、预后以及心血管病危险因素控制情况等，为进一步评估心血管病高危人群筛查及干预适宜技术提供数据支持。为优化资源配置，关注重点人群，提高干预管理质量，2021 年度将调整随访频率和方式，将高危对象根据发病风险分层进行随访管理。分为极

高危对象、中高危对象和特殊对象三类。极高危对象每年一次面访，中高危对象电访、面访逐年穿插，特殊对象每年一次电话随访。项目工作人员提前从国家项目办获得随访名单，根据随访名单中推荐的随访方式进行随访。高危对象分层定义如下：

极高危对象：筛查当年因心血管病疾病史或世界卫生组织十年心血管病患病风险评分≥20%（图 1）被判定的高危对象。

中高危对象：筛查当年因高血压或血脂异常被判定的高危对象。

特殊对象：根据筛查对象家庭成员存在心血管病疾病史、治疗史、罕见家族遗传病特殊体征或长寿等情况判定的特殊对象。

长期随访具体内容包括：

① 体格检查：血压、身高、体重、腰围；

② 颈动脉超声；

③ 心电图；

④ 实验室检查：包括尿常规和血生化检查。

⑤ 心血管健康状况随访调查和干预：调查死亡和心血管病等发病情况，心血管病二级预防用药情况，吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等，并向高危对象提供针对性的干预指导。

⑥ 临床结局事件的支持性文件收集：收集过去一年内住院及死亡病例的临床结局事件的支持性文件。

5.信息采集和管理。

参与项目工作人员在筛查当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统。县项目办（县疾控中心）负责数据质量控制和审核，发现异常情况及时与项目承担单位和上级部门联系解决。所有项目数据均存储于国家服务器中。

三、项目组织实施

（一）县卫生健康局。

负责成立中宁县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目领导小组和技术指导组；负责项目的组织领导、协调管理、项目启动和项目实施情况督查；制定项目工作实施方案，确定各项任务具体承担单位。

（二）县疾病预防控制中心。

设立项目管理办公室，主要负责项目工作技术方案、督导考核办法、资金使用管理办法等的制定；组织项目培训和质量控制；相关工作资料的发放、收集及整理；完成项目总体报告。

（三）中宁县任众康医院。

任众康医院为项目技术支持医院，主要负责项目运行期间血生化检查、心脏超声和颈动脉超声检查。

（四）项目承担单位。

石空镇、大战场镇、宁安镇、鸣沙镇、余丁乡、舟塔乡、长山头农场卫生院组织做好辖区内高危对象的长期随访等工作。

恩和镇卫生院组织开展人群初筛登记、高危对象调查以及短期随访管理等相关工作，并能严格按照项目方案要求保质保量、按时完成项目任务。辖区村卫生室主要做好前期筛查人群的花名册填报，筛查期间的动员、组织和宣传，后期随访管理的组织配合等工作。

四、工作进展安排

2021年10月底前，制定项目实施方案，完成项目启动和培训工作；

2021年10月底前，完成调查前期准备、宣传发动、初筛登记和高危对象调查；

2022年2月底前，完成高危人群短期、长期随访；

2022年3月底前，完成项目工作总结，上报区项目办。

五、项目资金使用

中宁县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目经费在县卫生健康局监管下由县疾控中心根据国家心血管病中心规定及要求统筹使用，县疾控中心按照国家心血管病中心项目《技术方案》和《质量控制方案》等相关文件要求统一负责物资和试剂耗材采购、印刷等工作。资金主要用于：心血管病高危人群初筛调查、高危对象调查、干预随访、试剂设备耗材采购、督导培训及宣传等工作。

各项目承担机构要合理安排和使用专项资金，专款专用，不得超范围支出。对违反规定，虚报、冒领、挤占、挪用项目资金的单位和个人，按照有关规定处理。

六、质量控制

（一）严格按照国家项目技术方案开展人员培训，培训考核合格后方可开展工作。各环节工作人员应当具备相应的工作资质和工作经验。

    （二）项目办设立质控员，保证项目完成的质量。筛查完成后需经质控员确认所有筛查信息完整无误后方可结束筛查。

（三）项目收集的信息需经项目管理办公室和技术支持医院审核后方可上报。

（四）在项目运行期间适时对七家乡镇卫生院现场工作进行指导，及时发现和解决工作中的问题。

七、监督与评估

（一）项目监督管理。县卫健局定期组织对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行督导和考核，协调解决项目过程中的问题，监督及评估筛查任务完成、高危对象检出、随访及经费使用等情况。

（二）项目绩效考核。项目年度结束后，各项目承担单位要将本年度项目执行情况，包括项目成效、存在问题和资金使用等情况形成总结报告上报项目办，由项目办进行汇总分析，并形成项目整体工作总结报告，上报县卫健局和上级项目办。

附件：1.中宁县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作领导小组成员名单.pdf

        2.中宁县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目管理办公室成员名单.pdf

        3.中宁县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术指导小组成员名单.pdf

        4.中宁县2021年度心血管病高危人群筛查项目任务分配表.pdf