宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司“12·2”一般中毒和窒息事故调查报告

2023年12月2日凌晨1时40分许，宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司2#电石炉车间兰炭上料斗提机地坑处发生一起人员伤亡事故，造成1名巡检工经抢救无效死亡，直接经济损失100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定，中宁县人民政府于2023年12月5日成立了由县安委办主任、应急管理局局长任组长，县纪委监委、公安局、应急管理局、工业和信息化局、石空镇人民政府、总工会相关工作人员为组员的宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司“12·2”一般事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术论证、综合分析、查阅有关资料、调查询问有关当事人，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处罚建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司成立于2005年2月28日，位于中宁县石空镇。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：黎平；注册资本：12500万元人民币；社会信用代码：91640521763241304T;营业期限为长期；经营范围包括铁合金、电石冶炼及销售;碳化硅生产及加工、销售；石英砂、兰碳销售;石灰石、白灰生产及销售等。

（二）事故发生地点基本情况

位于宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司2#电石炉车间兰炭上料斗提机地坑内，为受限空间场所。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年12月1日23时30分许，宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司2#电石炉车间大夜班组召开班前会，当班人员均在场参会。23时50分许班前会结束，因2#电石炉焙烧电极（电极块因彼此分离无法整体导电，须熔化整合成大型导体，由此通电产生巨大热能，为兰炭、氧化钙化合反应生成碳化钙提供所需热量），2#电石炉车间暂未安排其它作业，车间主任黄某勇要求全体夜班人员继续在交接班室进行培训学习。期间当班巡检组长王某私自外出。1时40分许，黄某勇用手机、对讲机多次呼叫王某均无回应后，立即组织车间人员寻找王某。2时04分许，当班班长莫某金在2#电石炉兰炭上料斗提机地坑前发现地坑人孔盖敞开，遂用电灯照看坑内，发现王某平趴于斗提坑底，便立即向黄某勇报告。2时12分许，黄某勇组织人员将连接人孔盖的金属盖板整体移开进行地坑通风和危险气体检测，随后安排人员佩戴隔离式空气呼吸器下到坑底将王某转出并拨打了120急救电话。2时30分许，医护人员到达现场对王某进行急救，后因抢救无效宣告其死亡。

（二）事故应急处置

当班班长莫某金发现王某后，立即呼叫车间主任黄某勇及其他人员赶到2#电石炉兰炭上料斗提机地坑处，黄某勇随即组织人员将连接人孔盖的金属盖板整体移开，对地坑采取通风和有毒可燃气体检测（检测一氧化碳浓度30PPM）等准备措施，随后安排人员佩戴隔离式空气呼吸器下到坑底将王某转出，现场对其进行心肺复苏并拨打120急救电话，医护人员随后对王某实施急救，因抢救无效宣告其死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况  

事故造成1人死亡。死者：王某，男，汉族，28岁，高中文化程度，身份证号码：640***************，籍贯：宁夏中宁县石空镇。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失100万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.2#电石炉车间烘干机烘干后的兰炭（检测温度为80摄氏度左右）在斗式提升机料仓内堆放超过10小时后因积热自燃产生一氧化碳，一氧化碳溢散至斗式提升机坑内形成聚集。

2.王某在无人安排、无人监护、未佩戴防护设备情况下私自进入斗式提升机坑内，并长时间滞留，吸入一氧化碳中毒后死亡（医学检验报告显示王某生前体内碳氧血红蛋白含量为74.4%，其中碳氧血红蛋白含量达50%可致人窒息死亡）。

（二）间接原因

1.王某值班期间未履行岗位职责，且安全意识淡薄，存在麻痹侥幸心理，私自违章进入受限空间场所。

2.企业对从业人员日常安全管理松散、安全教育和培训不深入，对人员私自脱岗、随意违章进入受限空间等违反劳动纪律行为未及时采取整治措施。

3.企业对受限空间安全管理不到位，未按照内部《受限空间作业安全管理制度》规定的“停止作业期间，应在受限空间入口处增设警示标志，并采取防止人员误入的措施”要求，未对受限空间场所即斗式提升机地坑入口进行锁闭管理。

4.企业风险管控和隐患排查不到位，未及时发现并消除2#电石炉车间斗提机料仓内兰炭自燃隐患，且斗提机料仓底部与地坑连接处的针阀挡板不能完全阻隔，致使兰炭自燃产生的一氧化碳由料仓散入地坑。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司“12·2”一般中毒和窒息事故是一起由于企业人员安全意识淡薄、安全管理及制度落实不到位引发的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议

根据事故调查结果，依据相关法律法规的规定，对事故发生单位及相关责任人员处理建议如下：

（一）相关责任人的处罚建议

1.王某，男，汉族，身份证号码：640***************，宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司巡检工，当班期间私自脱岗，未遵守企业受限空间管理制度，违章冒险进入受限空间场所，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.陈某东，男，汉族，身份证号码：642***************，宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司主要负责人，未组织实施本单位《安全生产责任制》（第四版）《受限空间作业安全管理制度》等规定，未组织消除本单位受限空间生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项之规定。建议由县应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.黎某，男，汉族，身份证号码：642***************，宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司安全副经理，日常安全管理不到位，未督促开展2#电石炉车间斗提机地坑隐患排查治理工作，且作为值班领导未及时组织排查和消除值班期间发生的斗提机料仓内兰炭自燃生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定。建议由县应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，结合《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》，对其处1.2万元罚款的行政处罚。

4.黄某勇，男，汉族，身份证号码：640***************，宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司2#电石炉车间主任，履行岗位职责不到位，未按照本单位《安全生产责任制》（第四版）中“电石炉车间主任负责公司安全操作规程和制度在本车间的有效实施及落实车间安全生产措施”等规定，未在2#电石炉车间组织实施企业受限空间作业安全管理制度和人员安全管理制度，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，建议由县应急管理部门按照《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第一项之规定，对其处0.6万元的罚款。

5.莫某金，男，汉族，身份证号码：640***************，宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司2#电石炉车间副主任兼当班大班长，未监督2#电石炉车间班组人员严格遵守企业安全生产规章制度，且当班期间未及时发现和制止本班组人员王某私自脱岗、违章进入受限空间行为，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，建议由县应急管理部门按照《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第一项之规定，对其处0.5万元的罚款。

（二）责任单位的处罚建议

宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司安全生产规章制度和安全操作规程落实不到位，未督促从业人员严格执行本单位《安全生产责任制》（第四版）《受限空间作业安全管理制度》等规定，对从业人员日常管理松散，致使员工存在私自脱岗、随意违章进入受限空间等违纪违规行为，且未深入开展风险管控与隐患排查工作，未及时发现并消除2#电石炉车间斗提机料仓内兰炭发生自燃、斗提机地坑入口未上锁等安全隐患，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条第二款之规定，建议由县应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，结合《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》，对其处35万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

针对此次事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步压实安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

（一）强化风险辨识与隐患排查，提升企业本质安全管理水平。宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司要深刻吸取本次事故教训，督促从业人员落实企业安全生产规章制度和安全操作规程，全面细致开展厂区风险辨识与隐患排查治理工作，强化受限空间、动火、吊装、盲板抽堵等特殊作业安全管理，切实提升作业现场本质安全水平。

（二）认真开展安全教育培训，加强高风险作业管理。宁夏兴尔泰集团中宁兴鑫冶金制品有限公司各级管理人员自上而下要切实履行安全生产岗位职责，牢固树立安全生产理念，认真组织全员深入开展三级安全教育培训，并严格执行《自治区安全生产委员会关于进一步强化高风险作业管理的通知》（宁安委〔2023〕20号）要求，全面加强高风险作业现场管理，确保上岗员工能够熟知岗位安全风险及应急知识，进一步将企业全员安全生产责任制及安全操作规程等制度落实落细，杜绝“三违”行为发生。

（三）压实部门监管职责，持续发挥监管质效。县应急管理局、工业和信息化局、石空镇人民政府要切实履行各自安全生产监管责任，认真按照《自治区安全生产委员会关于印发<全区重大事故隐患专项排查整治2023行动方案>的通知》（宁安委〔2023〕6号）要求，深入聚焦企业文件及制度落实、人员安全教育和培训、特殊作业过程管理、设施设备风险管控等重点环节，联合开展安全生产监督检查工作，督促企业对标本次事故原因及行业重大事故隐患判定标准开展自查自改，并聘请专家对企业提供安全问诊和技术指导等服务，确保企业内部风险隐患达到闭环消除，切实发挥安全生产监管合力。