宁夏华夏特钢有限公司“9·26”一般灼烫 事故调查报告

2022年9月26日12时13分左右，宁夏华夏特钢有限公司4号矿热炉7米平台上发生喷炉，造成3人烫伤，直接经济损失98万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）法律法规规定，中宁县人民政府于2022年10月16日成立了宁夏华夏特钢有限公司“9·26”灼烫事故调查组，由县安委办主任、应急管理局局长任组长，自治区专家组和有关部门、乡镇负责同志为成员的宁夏华夏特钢有限公司“9·26”事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术论证、综合分析、查阅有关资料、调查询问有关当事人，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处罚建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故企业基本情况

宁夏华夏特钢有限公司成立于2007年9月30日，位于中宁县石空工业园区，公司类型为有限责任公司，法定代表人张某生，企业注册资本20.87亿元，社会信用代码：91640000799931702R，营业期限为长期，经营范围为金属锰、稀土镍铁、铬铁、电解铜冶炼、销售、铬矿石、铁合金、塑料制品加工等生产、销售；机械制造、销售等。该公司于 2011 年 5 月投产，主要生产设备为 6 台 25500kVA 密闭式矿热炉及尾气回收装置，年产高碳铬铁 30 万吨。2020年5月再次投资 1.2 亿元进行电炉升级节能改造，并于2020年9月改造升级完成。2015 年通过能源管理体系认证，2018年通过环境管理体系认证、质量管理体系认证及职业健康安全管理体系认证。

（二）事故装置基本情况。

事故装置为生产硅锰合金的矿热炉(电炉)，冶炼方法采用有渣法冶炼，主要采用焦炭作还原剂，锰矿石、硅石作原料在电炉内连续生产，硅锰矿热炉炉内还原生成的硅锰水存到一定的程度时，用开堵眼机打开炉眼，将炉内铁水及液渣从炉眼放出，铁水经出铁口流入铁水包，铁水包通过拉包车进入浇筑车间进行浇筑，铁水进入浇铸地模冷却，运至包装车间精整，渣通过高压水冲到冲渣池沉淀后，用捞渣机取出外售。电炉按4小时出炉一次，每台硅锰矿热炉每班出铁1-2次，每天3班。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年9月26日8点左右，冶炼一车间召开班前会，车间主任叶某军安排计划对4号矿热炉停炉检修。中控室接到停炉检修通知后，于8时08分将档位降至25档，准备停电。10时左右，宁夏天元锰业集团有限公司供电中心临时通知不能停电，车间副主任王某云随即通知冶炼一车间143班班长李某仁，矿热炉继续进行生产。12时左右，巡检工李某在4号矿热炉7米平台处巡检发现炉盖水高温，A3底环水路气化，当即告知班长李某仁，李某仁在未向车间副主任王某云汇报的情况下，组织杨某、文某强、李某、曹某军到4号矿热炉7米平台，打开6号望火门，用耙子进行推料，并加入焦炭。12时13分左右，矿热炉发生喷炉，喷出的高温熔融矿渣及高温气体将杨某、文某强、李某三人烫伤。事故发生后，中控室于12时37分将变压器档位降至27档。

（二）事故应急处置

事故发生后，当班班长李某仁现场组织自救。在浇筑区的王某云听到“咚”一声，立即赶赴事故现场，并电话通知公司安环部长潘某利，12时17分左右，宁夏华夏特钢有限公司主要负责人张某生，安环部部长潘某利到达事故现场。同时，厂内急救车相继到达事故现场。12时45分左右，厂内急救车将伤者杨某、文某强、李某三人送往县人民医院救治，主要负责人张某生安排现场人员全部撤离，并设置警戒线，准备停电、停炉等处置措施。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况  

事故造成3人烫伤。伤者：李某640***********19，40岁，家住宁夏中宁县鸣沙镇**队，经宁夏医科大学总医院诊断为全身多处火焰烧伤面积达45%；

伤者：杨某640***********12，32岁，家住中宁县**小区，经宁夏医科大学总医院诊断为体表40-49%的烧伤、全身炎症反应综合征；

伤者：文某强642***********17，41岁，家住宁夏中宁县***园，经宁夏医科大学总医院诊断为体表30%-39%的烧伤面积。

（二）事故直接经济损失：98万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

5名检修人员（含2名非检修人员）违规进入正在生产的4号炉7米平台，在违规进行推料作业时发生电炉料面塌料，高温烟气和炉料喷出，造成3人严重灼烫生产安全事故。

（二）间接原因

1、违章指挥。一是在4号矿热炉没有完全停炉的情况下违章开始检修工作；二是2名事故受伤人员杨某、文某强为生产运行人员、不属于检修人员，却派往检修现场参加检修的准备工作。

2、检修方案缺失。未针对4号炉检维修工作编制检修方案，造成作业人员无章可循，过程风险失控。

3、违规操作。操作规程中未对塌料风险进行识别并制定控制和应急措施，且操作规程中未对望火孔打开、关闭操作流程进行明确，导致现场检修人员违规操作。

4.教育培训不到位。对矿热炉异常情况处置培训缺位，在炉盖水高温，A3底环水路气化异常时，管理人员、操作人员应对失策，应急处置错误，引发事故。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，宁夏华夏特钢有限公司“9·26”灼烫事故是一起企业有关管理人员违章指挥、作业人员违规作业引发的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议

根据事故调查结果，依据相关法律法规的规定，对事故发生单位及相关责任人员处理建议如下：

（一）相关责任人的处罚建议

1、杨某，男，群众，身份证号：6403*********12，宁夏华夏特钢有限公司冶炼一车间冶炼工，在明知矿热炉运行中，不得随意进入炉面，不得开启望火门，但仍然违规进入炉面、违规参与操作耙子在炉内推料致使其被烫伤，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

2、文某强，男，群众，身份证号：642***********17,宁夏华夏特钢有限公司冶炼一车间冶炼工。在明知矿热炉运行中，不得随意进入炉面，不得开启望火门，但仍然违规进入炉面、违规参与操作耙子在炉内推料致使其被烫伤，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

3、李某，男，群众，身份证号：6403**********19，宁夏华夏特钢有限公司冶炼一车间巡视工，在明知矿热炉运行中，不得开启望火门，但仍然违规参与操作耙子在炉内推料致使其被烫伤，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

4、李某仁，男，群众，身份证号，6421**********19,宁夏华夏特钢有限公司冶炼一车间143班班长，在得知炉面循环水气化，炉温高情况下，未向车间副主任王某云报告，也未通知中控室停炉，擅自组织人员开启6号望火门，操作耙子在炉内推料，炉内塌料、喷出高温炉渣将杨某、李某、文某强烫伤，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

5、王某云，男，群众，身份证号：6421********95，宁夏华夏特钢有限公司冶炼一车间副主任，在宁夏天元锰业集团有限公司供电中心通知不能停电时，未向主管领导汇报；在得知4号矿热炉出现异常情况后，私自决定在矿热炉运行时开展检维修作业，未采取科学有效措施处置，却违章指挥李某仁等人进入炉面，打开6号望火门操作耙子推料，对矿热炉运行管理不到位，对事故的发生负有直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处上一年年收入百分四十的罚款。

6、曹某兵，男，群众，身份证号：6421**********17，宁夏华夏特钢有限公司副经理兼安全总监，安全管理不到位，矿热炉异常情况处置培训缺位，未建立矿热炉异常情况处置制度，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处1万元的罚款。

7、张某生，男，群众，身份证号：6421***********16，宁夏华夏特钢有限公司总经理，全面负责宁夏华夏特钢有限公司的安全生产管理职责，是安全生产第一责任人。未认真履行管理职责，安全风险管控不到位，对矿热炉检维修工作重视不足，对事故的发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（二）责任单位的处罚建议

宁夏华夏特钢有限公司日常安全监管存在漏洞，内部管理衔接不畅，外部管理协调沟通不足，矿热炉出现故障后的隐患处置程序不当，未组织人员对隐患进行分析研判，车间一级盲目判断处理，酿成事故；未针对4号炉检修编制检修方案，造成无章可循，风险失控，操作规程中未对望火门打开、关闭操作流程进行明确，导致现场检修人员违规操作。

建议由县应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对其处32万元的罚款。

六、事故防范措施建议

宁夏华夏特钢有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，对照事故防范建议逐条进行整改：

（一）及时修订操作规程，针对本次事故暴露出望火门开闭操作规程缺失的问题，进行系统的修订和评审。制定岗位风险应急处置卡，明确处置程序，并对岗位操作人员进行培训考试，考试合格后方可进入岗位进行作业。

（二）加强危险区域的管理，开展厂区内危险区域辨识，根据危害程度进行划定，已经划定的危险区域实施准入管理，并对危险区域进行有效的物理隔离，配置明显的安全警示标志。

（三）强化检维修作业过程管控工作，严厉整治“三违”行为，畅通企业内部管理机制，优化与集团公司沟通渠道。在计划开展检维修作业前，必须编制检维修作业方案，明确检维修任务、检修过程技术措施、安全技术交底、全过程风险识别和控制，检维修作业完成后进行验收。

（四）加强生产工艺和生产装置异常状况的管理，强化异常状况处置的教育培训工作，在装置和工艺发生异常状况时，控制室人员要及时联系现场负责人进行有效的应急处置，针对事故发生环节编制应急处置方案，开展应急处置演练工作。

（五）加强检修方案执行情况的监督，公司安环部要派人全过程监督检维修作业，认真核对实际参与检维修作业人员与检维修方案拟订人员名单，杜绝非检修作业人员参与检修工作。