宁夏天元建筑有限公司“8·15”一般坍塌事故 调查报告

2022年8月15日17时26分许，宁夏天元建筑有限公司在中宁县石空镇工业园区对宁夏天元锰业集团有限公司原焙烧车间大棚更换彩钢瓦作业过程中发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失128万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律、法规规定，中宁县人民政府于2022年8月24日成立了由县应急管理局、县纪委监委、县工业园区管委会、县公安局、县工业和信息化局、县住房和城乡建设局、总工会有关人员为成员的宁夏天元建筑有限公司“8•15”一般坍塌事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术论证、综合分析、查阅有关资料、调查询问有关当事人等方式，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处罚建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

1.宁夏天元建筑有限公司成立于2013年12月23日，位于中宁县石空镇工业园区，公司类型为有限责任公司，法人代表是孙某某，注册资本为800万元整，社会信用代码为91640521083513126B，营业期限为长期，经营范围包含建筑安装工程施工、市政施工、土木工程建筑、水利工程建筑。

2.宁夏天元锰业集团有限公司成立于2003年7月10日，法定代表人贾某某，公司性质为有限责任公司，住所位于宁夏中宁县石空工业园区华夏特钢生活区1层03，营业期限为2011年7月10日至2035年7月10日，统一社会信用代码916400007999347864，注册资本8000000万元。经营范围包括金属锰、铬铁、电解铜冶炼与销售；铁矿石生产、加工、销售及进出口贸易；锰矿石、铁合金加工、生产、销售；机械制造、销售等。

（二）事故企业生产许可情况

1.宁夏天元建筑有限公司安全生产许可证，编号为（宁）JZ安许证字（2016）001133，有效期为2022年6月13日至2025年6月14日，许可范围为建筑施工，发证单位是宁夏回族自治区住房和城乡建设厅。

2.宁夏天元建筑有限公司建筑业企业资质证书，编号为D364009247，有效期至2022年6月13日至2025年6月14日，许可范围为建筑施工，发证单位是宁夏回族自治区住房和城乡建设厅。

（三）事故装置基本情况

事故坍塌厂棚为钢结构，厂棚原为宁夏天元锰业集团有限公司焙烧车间，始建于2009年，2013年停用。厂房东西长150米，南北长30米。焙烧车间厂棚彩钢瓦拆除、安装工程于2022年8月4日开始。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年4月，宁夏天元锰业集团有限公司物资部向集团公司申请，由宁夏天元建筑有限公司对其所属的原焙烧车间屋面彩钢瓦进行拆除更换，经集团公司相关负责人同意后，宁夏天元建筑有限公司计划于2022年8月1日至8月31日期间进行维修。8月4日起，开始对原焙烧车间屋顶彩钢瓦进行拆除、更换。8月15日14时许，当班作业的周某、崔某、王某三人在焙烧车间屋顶拆除并更换彩钢瓦，赵某作为现场监护人在厂棚下面递送工具，17时20分许，原焙烧车间屋顶发生局部坍塌，造成周某、崔某、王某三人跌滑至地面，周某、王某两人均未受伤。随即赵某、周某、王某三人寻找崔某，在厂房中间发现崔某躺在坍塌的彩钢瓦上面，崔某嘴角流血。17时30分许，赵某给代理班长韩某打电话告知屋顶坍塌及人员受伤情况，并通知公司安全科长田某等人，约3分钟后，建筑公司负责人孙某、安全科长田某等人相继到达现场并组织救援处置。18时许，救援人员将伤者崔某用宁夏天元锰业集团有限公司救护车送往县人民医院救治。

（二）天气情况

8月15日17时至18时，天气晴，气温30℃，风力等级2级。

（三）事故应急处置

事故发生后，17时30分许，宁夏天元锰业集团有限公司安环总部经理张某、物资部经理肖某、副经理曹某、宁夏天元建筑有限公司总经理孙某、安环科长田某、片区主管马某等人相继到达事故现场，将事故现场人员进行疏散，对事故区域进行封控，防止发生次生灾害。18时许，救援人员将伤者崔某用宁夏天元锰业集团有限公司救护车送往县人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况  

该起事故造成1人死亡。死者：崔某，男。

（二）事故直接经济损失：128万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

原焙烧车间钢结构厂棚年久失修，立柱预埋件连接处锈蚀严重，用于更换的新彩钢瓦及人员集中放置于厂棚房顶，其荷载超过了厂棚立柱承载能力，导致厂房坍塌，发生事故。

（二）间接原因

1.宁夏天元建筑有限公司未聘请专业人员对原焙烧车间厂棚整体安全性进行评估，未考虑到厂棚钢结构立柱与预埋件焊接部位连接可靠性，安全评估停留在依靠经验判断层面，仅用肉眼判断就认为厂棚无坍塌风险。

2.8月3日、8月11日，宁夏天元建筑有限公司对原焙烧车间维修工程专项安全检查表要求，屋顶集中荷载小于500千克，但8月15日发生事故时，屋顶有42张彩钢瓦，每张彩钢瓦质量约32千克，另有3名作业人员在屋顶施工，总质量约1500千克，其屋顶荷载远超过施工要求的3倍。

3.现场安全管理不到位，原焙烧车间厂房维修人员不固定，人员更换频繁，与宁夏天元建筑有限公司编制的《焙烧车间部分大棚的彩钢瓦拆除与安装安全施工方案》内人员不符。

4.宁夏天元锰业集团有限公司物资部未对进厂开展维修作业的宁夏天元建筑有限公司作业人员进行入厂安全教育培训，未对年久失修的原焙烧车间厂房整体安全性进行评估，安全技术交底不清，未有效履行安全监管职责，对宁夏天元建筑有限公司频繁更换施工维修人员熟视无睹。

5.作业现场未安排安全管理人员，仅有代理班长韩某履行现场安全监管工作，但韩某实际负责两处施工作业现场，且两处施工作业现场距离较远，不能有效履行现场安全监管工作，现场安全监管缺位。

6.施工作业现场未按设计要求布设安全绳，设计中要求东西方向安全绳布设为2条，南北方向布设为2-3条，但实际工作中只有东西方向2条安全绳。

（三）事故性质

经事故调查组一致认定，宁夏天元建筑有限公司“8•15”一般坍塌事故是一起安全评估不到位、风险辨识不全面，违规操作引发的生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议：

根据事故调查结果，依据相关法律法规的规定，对事故发生单位及相关责任人员处理建议如下：

（一）相关责任人的处罚建议

1.韩某，宁夏天元建材有限公司现场代理班长。作为原焙烧车间厂棚彩钢瓦拆除、安装工作的现场负责人，未按设计要求监督施工作业人员按照宁夏天元建筑有限公司编制的《焙烧车间部分大棚的彩钢瓦拆除与安装安全施工方案》布设安全绳，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门对其处3000元的罚款。

2.田某，宁夏天元建筑有限公司安环科科长。作为宁夏天元建筑有限公司《焙烧车间部分大棚的彩钢瓦拆除与安装安全施工方案》批准人，对施工方案内涉及大棚坍塌的风险辨识不到位，未检查出预埋板在土层下面锈蚀严重的隐患，安全监管职责履行不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款的规定，建议由应急管理部门对其处1.2万元的罚款。

3.孙某，宁夏天元建筑有限公司总经理。作为宁夏天元建筑有限公司总经理，未督促检查原焙烧车间厂棚施工现场的安全生产工作，未督促开展对原焙烧车间厂棚的整体安全性进行评估，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入40%的罚款。

4.曹某，宁夏天元锰业集团有限公司物资部副部长。对原焙烧车间厂棚彩钢瓦拆除、安装工程监管不力，未督促签订安全管理协议，也未督促组织对宁夏天元建筑有限公司施工维修人员开展入厂安全教育培训工作，未督促宁夏天元建筑有限公司施工人员对厂棚进行加固。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门对其处6000元的罚款。

5.肖某，宁夏天元锰业集团有限公司物资部副总经理。作为物资部负责人，未组织人员对事故发生厂棚进行安全评估与论证，未督促与宁夏天元建筑有限公司签订安全管理协议，未督促对宁夏天元建筑有限公司施工人员进行入厂安全教育培训，监管责任落实不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门对其处上一年年收入40%的罚款。

（二）责任单位的处理建议

1.宁夏天元建筑有限公司安全教育培训不到位，施工现场作业人员更换频繁，教育培训工作只是针对方案中初次施工作业人员，对更换的人员未进行培训就直接安排进入现场施工：制度落实不到位，虽编制了《焙烧车间部分大棚的彩钢瓦拆除与安装安全施工方案》，但未督促施工人员认真执行：对原焙烧车间厂棚整体性的安全评估不到位，导致事故发生。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由应急管理部门对其处41万元的罚款。

2.宁夏天元锰业集团有限公司物资部未对进厂开展维修作业的宁夏天元建筑有限公司作业人员开展入厂安全教育培训，未对年久失修的原焙烧车间厂房整体安全性进行评估，安全技术交底不清，建议由应急管理部门对宁夏天元锰业集团有限公司进行警示约谈。

3.县住房和城乡建设局与工业园区管委会规划和建设局联合履行日常监督检查不到位，导致园区内建筑行业领域日常监管、业务指导不足，建议由县人民政府对县住房和城乡建设局与工业园区管委会规划和建设局进行警示约谈。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强工业厂房安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

（一）宁夏天元锰业集团有限公司必须严格遵守有关安全生产的法律、法规，具备有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和资质，针对第三方作业单位要及时签订安全管理协议，明确双方安全管理职责，要履行对承包单位安全生产工作的统一协调、管理职责。健全并执行安全生产规章制度和操作规程，开展生产安全事故隐患排查治理，加强对从业人员的安全生产教育培训，确保生产安全。

（二）宁夏天元建筑有限公司要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；要严格新建、改建、扩建项目的安全管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（三）工业园区管委会要深刻吸取今年以来园区内接连发生的生产安全事故的教训，认真排查工业企业厂房，加强对建筑施工的安全监管，堵塞安全监管方面存在的漏洞，切实提高思想认识、加强组织领导，明确并落实各职能部门的工作职责，消除监管盲点，制定切实可行的监管排查措施，严防类似事故的再次发生。