关于对协议医疗机构打击欺诈骗保专项行动稽核检查情况的通报

各协议医疗机构：

按照《中宁县人民政府办公室关于印发中宁县2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》（中宁政办发〔2019〕47号）文件要求，7月22日-26日我局分管领导带队，邀请县、中医医院专家及稽查人员成立两个督查组，对全县16家公立医疗机构（县级医疗机构2家，乡镇卫生院14家）进行“双随机”突击检查，并对8家民营医疗机构进行稽核反馈问题“回头看”，重点对定点医疗机构规范化诊疗服务进行䅲核。现将督查情况通报如下：

一、基本情况

通过实地稽核检查发现各定点医疗机构负责人对医保工作比较重视，都能将思想统一到此次全区开展的“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理部署上来。一是均成立了工作领导小组，明确分工，落实职责，配备专人负责专项工作。二是能够按照打击欺诈骗保专项治理行动方案落实宣传工作，召开专题会议安排部署，并利用电子屏长期播出、张贴宣传画、悬挂横幅等形式进行广泛宣传，不定时组织工作人员学习通报、案例或文件要求，做到警钟长鸣。三是能够按照《协议》要求做好诊疗服务、费用结算、医保医师管理等工作，及时认真审核上报医保医师资格证件、基本信息和相关资料。四是收治门诊及住院的病人基本上实现实名就诊报销制，保证一人一卡，人卡一致，达到人证相符。五是对历次稽核发现反馈的问题能做到主动对标、立行立改并长期坚持，如新堡镇卫生院、余丁乡卫生院、长山头农场医院。

二、存在问题

通过分析定点医疗机构上半年医疗费用各重点管控指标及实地督查发现，各医疗机构在费用控制、病历书写、规范诊疗、合理记费等方面还存在一定问题。具体如下：

一是医保基金控费意识不强。突出表现为个别医疗机构认识不到位，思想麻痹松懈，督查管理缺失，未建立院内医疗费用分析制度及控费制度，对门诊及住院统筹基金超额使用。有的医疗机构住院次均费用过高，甚至超出规定次均费用的比例高达70%左右，如石空镇卫生院、恩和镇卫生院；有的医疗机构半年住院服务人数超出规定控制范围比例较大，如鑫华医院、泽华医院、国华医院半年的实际住院服务人数已达全年规定服务人数的65%以上；有的医疗机构半年住院服务人数仅为全年规定人数的20%—30%，但实际住院次均费用过高，如宁安镇卫生院、鸣沙镇卫生院、大战场卫生院。

二是住院床位管理混乱。住院病人无固定床位，无床头卡信息，个别床头卡信息与本人不符，甚至个别床头卡信息与护士台一览表床位不相符，住院区仍有门诊输液患者，如渠口农场卫生院、石空镇卫生院、健民医院。

三是实名就诊把关不严。《协议》明确要求严格执行实名就诊报销制，即一人一卡，人卡一致，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算，但检查过程中仍然发现这一严重违规行为。如大战场镇卫生院、徐套乡卫生院、泽华医院门诊输液患者冒用他人医保卡报销，健民医院所有住院证上均未注明核实“人证相符”。

四是违规诊疗行为严重。所有定点医疗机构均存在或部分存在违规诊疗行为，有的医疗机构无临床诊断用药、诊断依据不充分甚至无依据、辅助检查有结果但无补充诊断，如大战场卫生院、渠口农场卫生院；有的药证不符、处方超量开药或重复用药、药品用法用量不规范甚至错误、抗生素乱用，如石空镇卫生院、健民医院；有的存在长期违规使用医保限定药品，如泽华医院、文化医院。这些违规诊疗行为不仅侵害了参保人合法权益，而且也埋下了医疗事故的隐患，更直接导致医疗费用不合理增长。

五是病历书写不规范不完整。有的医疗机构不按规定使用创新支付制度大处方，如宁安镇卫生院；有的住院病历的诊疗记录不准确、不完整、不清晰，病案首页填写不全，病程记录如现病史、既往史内容不全，如石空镇卫生院、鑫华医院、泽华医院；专项检查查体描述、诊断名称不规范甚至有错别字，大范围复制粘贴导致出现男女不分、病症雷同等常识性错误，如消化病专科医院、泽华医院。

六是宣传培训学习落实不到位。有些医疗机构思想认识不到位，政治站位不高，对自上而下开展的打击欺诈骗保专项行动还存在驻足观望，等一等 看一看的心态，没有从根本上认识到行动开展的紧迫性和必要性。出现无专项行动安排部署、无档案资料，或业务培训缺失、档案资料不全等问题，如白马乡卫生院、鸣沙镇卫生院、消化病专科医院。

三、工作要求

（一）规范诊疗管理，切实加强整改。各定点医疗机构要建立严格有效的内控机制，管好自己的人和事。严格按照因病施治原则和医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人提供合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药。医保医师要严格遵守用药管理规定，杜绝超限定使用范围及适应症用药。对于本次被点名通报及处罚的协议医疗机构，要立行立改，突出实效，其他医疗机构要主动对标，主动认领，切实整改。所有协议医疗机构要成立以主要负责人为组长，相关人员为成员的整改工作小组，建立整改台账，明确责任人和整改时限，并形成书面整改报告经主要负责人签字加盖单位公章后，于8月20日前报送到县医疗保障局稽查监控室，电子版发送至邮箱。

（二）加大惩处力度，切实引以为戒。对于䅲核中出现的具体问题，医保局将对相关责任人进行集体约谈，同时根据《协议》规定对具体行为进行处罚，下发稽核处罚决定书。专项行动期间，我局将联合成员单位，邀请专家组继续采取不定时不定点“双随机”方式进行稽核检查，对发现的问题严肃处理，对涉嫌违纪违法的，移交纪检监察或司法机关。

（三）强化自律意识，形成长效机制。协议医疗机构是各项诊疗服务的直接提供者，也是医保政策的具体执行者，在医保基金使用和管理上起着至关重要的纽带作用。各协议医疗机构的主要负责人要高度重视医保工作，坚持“一把手”负责制，提高思想认识，切实强化行业自律，着力在建章立制、规范管理、落实协议上下功夫。将政策宣传、医师技能培训学习制度化、常态化，不断强化经营管理，坚决履行医保服务协议。

                                            中宁县医疗保障局

                                            2019年8月8日