关于中宁县开展打击欺诈骗保维护基金安全专项治理情况的通报

各协议医药机构：

按照《中宁县人民政府办公室关于印发中宁县2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》（中宁政办发〔2019〕47号）文件要求，我局全面开展打击欺诈骗保专项治理工作，在专项治理的自查自纠阶段，由局分管领导带队，邀请县、中医医院专家及稽查人员成立督查组，对全县定点医药机构进行“双随机”全覆盖检查，并对59家医药机构进行稽核反馈问题“回头看”。现将督查情况通报如下：

一、基本情况

全县定点医疗机构（含村卫生室）共256家，其中公立医疗机构134家（县二级公立医院2家，乡镇卫生院14家，村卫生室120家），民营医疗机构24家（民营医院10家，诊所14家）；定点零售药店共96家（连锁药店83家，单体药店13家）。截止目前，按照协议，共处罚定点医药机构85家，暂停协议9家，追回医保基金14.23万元。

通过实地稽核检查发现各定点医药机构负责人对医保工作比较重视，都能将思想统一到此次全区开展的“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理部署上来。一是均成立了工作领导小组，明确分工，落实职责，配备专人负责专项治理工作。二是能够按照打击欺诈骗保专项治理行动方案落实宣传工作，召开专题会议安排部署，并利用电子屏长期播放、张贴宣传画、悬挂横幅等形式进行广泛宣传，不定时组织工作人员学习通报、案例或文件要求，做到警钟长鸣。三是大部分定点医药机构能够按照《协议》要求做好医保工作。各定点医疗机构在诊疗服务、费用结算、医保医师管理方面工作，能够按照协议规定履行，切实执行实名就诊报销制，保证人卡一致；各定点零售药店能够建立完善进销存系统，有效避免了串刷药品问题发生，提供购药微机小票能够记载药品名称、单价、数量、总金额、余额等信息，保障了参保人购药的知情权，落实执行药师在岗制基本到位。四是对历次稽核发现反馈的问题能做到主动对标、立行立改并长期坚持，如新堡镇卫生院、余丁乡卫生院、喊叫水乡卫生院、安春堂药品超市及中宁恒泰大药房。

二、存在问题

（一）定点医疗机构情况

通过对各定点医疗机构2019年度1-9月份重点医疗费用运行指标分析并结合实地督查发现，各定点医疗机构在费用控制、病历书写、规范诊疗、合理记费等方面还存在诸多问题。具体如下：

一是医保基金控费意识不强。表现为个别医疗机构认识不到位，督查管理缺失，未建立院内医疗费用分析制度及控费制度。乡镇卫生院的居民住院次均费用超出规定数额的比例就很高，有的竟达到50%以上，如恩和镇卫生院、宁安镇卫生院、石空镇卫生院；二是住院床位管理混乱。一些医疗机构住院病人无固定床位及床头卡信息，床位信息错误，这一问题在7月份检查时就存在，至今仍未整改到位。三是实名就诊把关不严。检查过程中仍然存在冒名就医问题，个别医疗机构的门诊输液患者冒用他人医保卡报销。如徐套乡卫生院、泽华医院。四是诊疗行为有待规范。一些医疗机构无临床诊断用药、诊断依据不充分甚至无依据、辅助检查有结果但无补充诊断，药证不符、处方超量开药或重复用药、药品用法用量不规范甚至错误、抗生素乱用等违规行为仍然存在。如舟塔乡镇卫生院、长山头农场医院、大战场中心卫生院。五是病历书写不完整。个别医疗机构仍不按规定使用创新支付制度大处方，病案首页填写不全，病程记录如现病史、既往史内容不全。如大战场镇卫生院、鑫华医院。六是宣传培训学习落实不到位。有些医疗机构出现无专项行动安排部署、无业务培训、无档案资料或档案资料不全等问题，尤其个别乡镇卫生院对辖区内医保核销的村卫生室督查管理不到位，村卫生室无门诊处方档案，处方药症不符，个别村卫生室卫生脏乱差，如大战镇卫生院、宁安镇卫生院。

（二）定点零售药店情况

经过打击欺诈骗保专项治理前期的自查自纠，各定点零售药店经营管理的规范性较之前有了极大的改善，但在督查过程中仍发现一些问题，如药师营业时间离岗、偷串刷保健品、药品录入不全、大额登记台账手工记录潦草等。如宁夏润兴堂医药有限公司所属分店、中宁医药药材有限责任公司所属分店、长春堂大药房、大战场华夏药店。

三、工作要求

（一）从严推进整改。各定点医药机构要在建章立制上下功夫。各定点医疗机构要严格按照因病施治原则和医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人提供合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药。医保医师要严格遵守用药管理规定，杜绝超限定使用范围及适应症用药。各定点零售药店要严格按照《协议》要求，规范经营行为，强化行业自律，要围绕检查过程中发现的故意串刷、药师无故离岗等违规行为全面自查整改。同时还要加强教育培训，提升服务水平，要对店员经常开展药学专业知识培训和职业道德教育。

本次被点名通报的协议医药机构及其他医药机构要主动对标，切实整改。

（二）从严规范管理。协议医药机构是医保服务的直接提供者，也是医保政策的具体执行者，在医保基金使用和管理上起着至关重要的纽带作用。各协议医药机构的主要负责人要高度重视医保工作，坚持“一把手”负责制，提高思想认识，切实强化行业自律，着力在建章立制、规范管理、落实协议上下功夫，将政策宣传、医师技能培训制度化、常态化，不断强化经营管理，坚决履行医保服务协议。

（三）从严加大惩处。对于历次稽核中出现的具体问题，我们将作为下一步查处的重点内容，发挥好举报奖励制度的作用，也会充分利用专家队伍及社会公众参与监督，运用好人脸识别新技术，严把监管前端。对屡教不改、屡禁不止的，该淘汰的淘汰，该取消医保定点资格的取消资格，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。

                                      中宁县医疗保障局

                                      2019年10月23日

（此件公开发布）